北京治白癜风最好的专科医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/甲状腺功能亢进症危象，简称甲亢危象，是甲状腺功能亢进症患者在手术、感染、应激状态、放射性碘治疗早期、严重精神创伤等因素的诱发下，甲状腺功能亢进恶化的严重表现。甲状腺功能亢进症明确诊断的患者或者手术前未明确诊断甲状腺功能亢进症的患者接受手术治疗，无论是甲状腺手术，或者其他组织器官手术，在围麻醉期均有甲状腺功能亢进症危象发生的可能。目前，流行病学资料显示甲状腺功能亢进症危象的病死率在20%以上。
本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出其形成原因和应对策略分享给大家：
首先，我们对其形成原因进行分析：
甲状腺功能亢进症危象一旦发生，病情危重，病死率高。甲状腺功能亢进症危象的发病机制目前多数学者认为是短时间内大量的甲状腺激素突然释放入血，机体对甲状腺激素耐受性降低；同时机体糖皮质激素代谢加速，肾上腺皮质负担过重，导致肾上腺皮质功能衰竭；此外，在应激状态下，儿茶酚胺活性明显增强，使机体代谢率显著增加。
常见的围麻醉期发生甲状腺功能亢进症危象的高危因素如下：
1.术前准备不充分，甲状腺功能亢进没有得到有效的、满意的控制即行手术治疗。在术前，手术和麻醉的应激下可导致甲状腺功能亢进症危象发生。
2.感染为甲状腺功能亢进症危象发生的最常见诱因，占全部诱因的40%~80%，其中急性上呼吸道感染最常见，感染越重，越容易诱发甲状腺功能亢进症危象。
3.创伤、过度劳累、极度精神刺激、高温、饥饿。
4.不适当停用抗甲状腺药物。
5.同位素碘治疗后出现感冒、腹泻、劳累。
6.妊娠期甲状腺功能亢进症未控制好，又处于中止妊娠、分娩或产科意外期间。
7.严重的应激时，如糖尿病失去控制、创伤、急性感染、严重药物反应、心肌梗死或肺梗死、碘油造影检查或粗暴的甲状腺检查操作等。
8.麻醉药物的选择：麻醉前用药包括巴比妥类、苯二氮草类和（或）阿片类药物。应避免使用像氯胺酮和麻黄碱这样的麻醉药物来避免对交感神经系统的刺激。避免使用抗胆碱能药物，从而避免它可能会加重心动过速并影响心脏调节机制。避免使用乙醚，乙醚麻醉亦可使组织内的甲状腺激素进入血循环。避用肾上腺素以防诱发甲状腺功能亢进症危象。需要注意的是，乙醚已不作为临床麻醉用药。
9.麻醉的选择：颈丛麻醉适用于甲状腺功能亢进症状较轻，患者精神状态比较好。全麻适用于重症甲状腺功能亢进或精神高度紧张患者。有哮喘病史的患者，首先考虑硬膜外或者联硬麻。目前，绝大多数的甲状腺都在全麻下完成。
10.麻醉的监测，除常规监测外，必要时监测桡动脉压及时反映血压情况。
那么，针对围麻醉期突发甲状腺功能亢进症危象，我们有哪些应对策略？
甲状腺功能亢进症患者围麻醉期中出现发热、心动过速或心律失常、中枢神经系统及胃肠道症状应高度怀疑甲状腺功能亢进症危象。目前甲状腺功能亢进症危象尚无统一诊断标准。一般认为：甲状腺功能亢进症危象前期为体温39℃和心率次/分以下，多汗、烦躁、嗜睡、食欲减退、恶心及大便次数增多等；而当体温39℃，心率高于次/分，大汗淋漓或躁动不安、昏睡或昏迷、呕吐与腹泻显著增多等为甲状腺功能亢进症危象。甲状腺功能亢进症患者只要存在上述半数以上危象前期诊断标准应按甲状腺功能亢进症危象处理。
（一）围麻醉期突发甲状腺功能亢进症危象的处理：
1.去除诱因：
积极治疗甲状腺功能亢进症、预防感染和充分作好术前准备，是预防甲状腺功能亢进症危象发生的关键。
2.降低循环中甲状腺素水平：
（1）抑制甲状腺激素的合成：首选抗甲状腺药物丙硫氧嘧啶（PTU）~mg口服或鼻胃管注入，继用丙硫氧嘧啶~mg，每日3次，口服或经胃管或灌肠注入，症状缓解后改用一般治疗剂量口服。
（2）迅速抑制甲状腺激素的释放：无机碘能迅速抑制甲状腺球蛋白的水解而减少甲状腺激素的释放。一般给予每日口服复方碘溶液首剂30滴，以后每8小时5滴，或碘化钠每日1.0g加入5%葡萄糖盐水中静脉滴注24小时，视病情逐渐减量，一般3~7天内停用。碘剂要在给丙硫氧嘧啶后1小时给，以避免甲状腺聚集碘化物，延缓抗甲状腺药作用。
（3）迅速降低循环甲状腺激素水平：
①换血：输入血中的甲状腺腺结合蛋白和红细胞均未被甲状腺激素饱和，可从组织中结合甲状腺激素，从而移走循环中甲状腺激素。
②血浆除去法：取患者血迅速离心，然后将压缩红细胞加入乳酸复方氯化钠液中再输入，此法比较安全节约。
③腹膜透析法：可将血清甲状腺激素下降1/3~1/2。
3.拮抗甲状腺激素的外周作用：
（1）β受体拮抗药：现认为普蔡洛尔可抑制甲状腺激素对周围交感神经的作用，可立即降低T4转变为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合，普萘洛尔20~40mg，每6小时1次。
（2）肾上腺皮质激素：甲状腺功能亢进症危象时肾上腺皮质激素的需要量增加，同时肾上腺皮质激素还可抑制甲状腺激素的释放及T4转变为T3，氢化可的松mg加入5%~10%的葡萄糖盐水中静脉滴注，每8小时1次。
4.保护体内各脏器功能：
（1）支持治疗：补充热量和维生素及液体，患者因发热、大量出汗及呕吐、腹泻，每日补充液体量应在0~0ml，以维持电解质和酸碱平衡紊乱。
（2）对症处理：吸氧、退热、镇静、抗感染等。
（3）防治各种并发症：包括心力衰竭、严重心律失常、肾衰竭等。
（二）围麻醉期突发甲状腺功能亢进症危象的诊断：
甲状腺功能亢进症危象的诊断主要依赖临床症状和体征，诊断甲状腺功能亢进症危象时患者应有甲状腺功能亢进的病史和特异体征如突眼、甲状腺肿大及有血管杂音等。当临床上疑有甲状腺功能亢进症危象时，可在抽血查甲状腺激素水平或紧急测定甲状腺2小时吸碘率后即进行处理。
由于甲状腺功能亢进症危象是严重甲状腺功能亢进症的加重期，不同医生有不同的诊断标准。目前，有医院把甲状腺功能亢进症危象分为两个阶段，即危象前期和危象期。甲状腺功能亢进症患者有危象前期或危象期表现三项以上者即可诊断（诊断标准见表52-1）。
当甲状腺功能亢进症患者因各种诱因或并发症致病情加重时，只要临床表现达到危象前期诊断标准的三项，即应诊断为危象前期，应积极按危象处理，以免延误抢救时机。
参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。
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